Formulaire de candidature

Région académique : Cliquez ici pour taper du texte.

Académie : Cliquez ici pour taper du texte.

Projet : Titre du projet

Porteur du projet : Etablissement ……..

Personne contact (nom, fonction) : Cliquez ici pour taper du texte.

Coordonnées (adresse postale, courriel, téléphone) : Cliquez ici pour taper du texte.

Résumé

Objectifs
Actions
Partenaires du projet
Livrables ou résultats
Impact attendu

Budget prévisionnel : faire état du cofinancement

Partenaires	Recettes prévisionnelles	Montant en euros	Dépenses prévisionnelles	Montant en euros
Subvention demandée à la DREIC
TOTAL	X	TOTAL	X

Calendrier prévisionnel

Modalités d’évaluation, de restitution ou retour d’expérience

Avis motivé

Signature du chef d’établissement et cachet de l’établissement